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Colecistite acuta

La colecistite acuta è una infiammazione che coinvolge la colecisti (detta anche cistifellea) che ha un decorso di sviluppo di alcune ore e usualmente la causa determinante tutto il processo flogistico (infiammatorio) è l’ostruzione del dotto cistico da parte di un calcolo.

La colecistite acuta trova la sua causa iniziale in un calcolo che ha dimensioni tali da poter ostruire lo sbocco della colecisti nel coledoco, il quale porta la bile verso lo sbocco nel duodeno (essa è quindi la complicanza più comune della colelitiasi).
Se questo calcolo subisce degli spostamenti spontanei, viene a determinarsi un quadro di colica biliare, ben diverso rispetto alla colecistite acuta.
Infatti quest ultima è caratterizzata dall’incuneamento persistente del calcolo, per cui la colecisti dapprima subisce un’importante distensione e successivamente si infiamma.
In seguito al fenomeno infiammatorio, vi è una progressiva invasione della cistifellea da parte dei batteri intestinali, definendosi così un quadro di infezione dell’organo.

Eziologia

Alla base della colecistite acuta vi è la stasi biliare nella colecisti determinata dall’ostruzione del calcolo. Essa determina il rilascio di enzimi infiammatori quali fosfolipasi, la quale ha il compito di convertire la lecitina in lisolecitina, che può determinare uno stato infiammatorio.
Il processo poi si autoalimenta, in quanto a fronte dello stato infiammatorio, la mucosa della colecisti reagisce rilasciando maggiori quantità di liquidi, causando così una maggiore distensione della stessa, che a sua volta determina la liberazione di mediatori dell’infiammazione (prime fra tutte le prostaglandine), che aumentano il danno alla mucosa e favoriscono ischemia.
In tutto questo si può sovrapporre la colonizzazione da parte dei batteri intestinali, aggravando il quadro clinico sino alla necrosi e successiva perforazione, che può determinare un ascesso peri-colecistico o una peritonite biliare.

Da ricordare inoltre che un 5-10% delle colecistiti sono alitiasiche, ossia come causa scatenante non vi sono calcoli biliari.
I fattori di rischio per l’insorgenza di una colecistite alitiasica sono:

  • procedure chirurgiche, ustioni, traumi ed altri eventi/patologie che possano determinare un grave stress nell’individuo;
  • stati di digiuno, cachessia o nutrizione parenterale protratta per lunghi periodi;
  • shock;
  • stati di deficit del sistema immunitario;
  • Lupus eritematoso sitemico, poliarterite nodosa.

Anche qui troviamo uno stato infiammatorio che può portare ad ischemia ed infezione, ma la differenza è che non vi è un calcolo alla base del problema, ma bensì un rilascio di mediatori dell’infiammazione in caso di patologie croniche o infezioni di microrganismi in caso di soggetti debilitati o immunodepressi.

Sintomatologia

Il primo sintomo che viene avvertito dai pazienti è il dolore. La maggior parte dei pazienti in anamnesi riporta di aver già avuto esperienze di coliche biliari in passato.
Il dolore è localizzato nell’ipocondrio destro e nella zona epigastica, persistente (>6 ore).

Il vomito risulta essere molto frequente in questi pazienti.

Sovente si riscontrano sintomi sistemici di flogosi quali la febbre.

Da notare come nell’anziano la sintomatologia può essere molto sfumata. E’ possibile molto spesso rilevare solo sintomi sistemici non specifici come inappetenza, vomito, malessere, astenia. A volte la febbre può addirittura non presentarsi. Quindi è bene prendere in considerazione questa ipotesi, sopratutto in soggetti con un’anamnesi remota positiva per colelitiasi ed eseguire un esame obiettivo accurato.

Il medico, attraverso l’esame obiettivo dell’addome, può rilevare il segno di Murphy positivo. Esso indica un coinvolgimento infiammatorio del foglietto parietale peritoneale.
Il medico può rilevare inoltre, laddove la colecistite acuta sia insorta da un po’ di ore, una reazione di difesa involontaria dei muscoli addominali del quadrante superiore-destro, causata dallo stato infiammatorio peritoneale.

Esami laboratoristici e strumentali

Dal punto di vista degli esami di laboratorio, si possono riscontrare:

  • Leucocitosi: laddove la colecisti sia già infetta, si può osservare un rialzo dei globuli bianchi, con una marcata leucocitosi.
  • Iperbilirubinemia: se la bilirubina (coniugata, poichè la funzionalità epatica è conservata) risulta incrementata, è indice che il calcolo si è incuneato nella via biliare principale, determinando un’ostruzione parziale.
  • Iperamilasemia: potrebbe verificarsi un aumento dell’amilasi, da non confondere con una pancreatite biliare.

Un esame strumentale che può (o meglio deve) essere richiesto a seguito del sospetto di colecistite acuta è l’esame ecografico, il quale permette di verificare anche lo stato del fegato, le vie biliari, il pancreas (laddove non vi sia una situazione di meteorismo intestinale importante), i reni e il liquido peritoneale.
In caso di colecistite acuta, i reerti ecografici comprendono:

  • colecisti distesa con fango biliare o calcoli;
  • ispessimento della parete della colecisti;
  • distacco della mucosa;
  • raccolte neoformate di liquido pericolecistico;
  • aria intramurale.

Complicanze

Se un paziente con colecistite acuta rimane senza trattamento:

  • 10% circa sviluppa una perforazione localizzata a livello colecistico
  • 1% circa perforazione libera con successiva peritonite

Nel caso la situazione si complichi e insorga peritonite si avrà:

  • dolore ingravescente;
  • febbre elevata;
  • brividi intensi;
  • contrattura addominale;
  • segno di Blumberg positivo;
  • ileo paralitico (indicativi di empiema, ossia raccolta di materiale purulento, nella colecisti);

Diagnosi differenziale con la colica biliare

L’elemento più incisivo per differenziare le due condizioni patologiche è il tempo: infatti il dolore localizzato in entrambi i casi in ipocondrio destro ed epigastrio, è auto-limitante e confinato a poche ore nella colica biliare, mentre è persistente ed ingravescente nella colecistite acuta.

La sintomatologia della colecistite acuta è inoltre interessata anche da sintomi generali quali febbre, leucocitosi.

Nella colecistite acuta inoltre il quadro locale è molto più netto: è possibile infatti rilevare segni di peritonite circostritta mediante il segno di Blumberg o una massa palpabile dolorante.

Di sicuro la migliore soluzione dirimente tra uno stato patologico e l’altro è quello di farsi aiutare da esami diagnostici, come gli esami laboratoristici e sopratutto l’esame ecografico.

Trattamento

I primi interventi terapeutici devono essere fatti  sul versante della gestione del dolore e cercare di stabilizzare la situazione del paziente.
Per tale motivo la terapia prevede in primo luovo il ricovero del paziente al quale segue la somministrazione di:

  1. liquidi endovena.
  2. analgesici come FANS (ad esempio Ketorolac) oppure oppiacei, in base alla gravità del dolore (tutto per endovena, non si somministra nulla per bocca).
  3. Aspirazione nasogastrica qualora via sia vomito o un ileo paralitico che possano causare seri problemi.
  4. Antibioticoterapia parenterale empirica, diretta verso ceppi di microrganismi enterici Gram negativi (ad esempio ceftriaxone 2g/24 h e metronidazolo 500 mg ogni 8 ore oppure piperacillina/tazobactam 4g ogni 6 ore o ancora ticarcillina/clavulanato 4g ogni 6 ore.

L’intervento terapeutico risolutivo rimane la chirurgia, con la colecistectomia.
E’ possibile eseguire una colecistectomia precoce, preferibilmente entro le prime 24-48 ore. Questo è possibile però solo in pazienti in cui vi sia diagnosi chiara, bassi rischi chirurgici e anche nei casi laddove vi siano complicanze che mettano a serio repentaglio il quadro clinico del paziente.

In certi casi però la’intervento può essere ritardato ed essere eseguito anche dopo sei settimane. Questo può accadere quando il paziente presenta delle comorbidità tali da non renderlo candidabile nell’immediato all’intervento. In questi casi si stabilizza il quadro sia della colecistite sia delle altre comorbidità, per renderne possibile l’esecuzione.

 

 

 

 

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